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淮南市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）
信息來源：醫(yī)保辦 | 發(fā)稿作者：姜洋
| 發(fā)布時間：2025年05月20日 | 查看446次
第一章 總則
第一條 為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊�。ㄒ韵潞喎Q門診慢特�。┕芾�，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）〉的通知》（皖醫(yī)保秘〔2020〕132號）、《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄（試行）>的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號）、《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄（試行）>的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕37號）和基本醫(yī)療保險政策有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于淮南市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。
第三條 堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應基本醫(yī)療保險基金運行實際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病、認定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務等制度體系，實現(xiàn)科學、規(guī)范、精細化管理。
第四條 市級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，細化制定門診慢特病管理政策并組織實施。
第五條 市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責指導全市門診慢特病經(jīng)辦服務、管理及病種認定工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責待遇支付、費用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。
第二章 病種管理
第六條 統(tǒng)一執(zhí)行省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布的《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），不得自行調(diào)整。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對照門診慢特病病種國家標準編碼，做好新舊慢特病病種編碼對照和系統(tǒng)更新維護工作。
第七條 市級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)學、醫(yī)保管理專家等的評估意見，綜合考慮醫(yī)保基金承受能力等因素，向省級醫(yī)療保障行政部門提出納入或調(diào)出病種的建議。
第八條 建議納入《病種目錄》的疾病綜合考慮下列條件：
（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且《基本醫(yī)療保險藥品目錄》有相應的治療藥品；
（二）本市發(fā)病率高，需要長期門診治療；
（三）病情較重但已過急性期，可在門診維持治療；
（四）其他需要考慮的情形。
第九條 門診慢特病病種的動態(tài)管理由省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)申請、全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)�；鹗罩闆r和中長期支撐能力等因素，適時增加或調(diào)出病種。
第三章 病種認定
第十條 統(tǒng)一執(zhí)行省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布的《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》），不得自行調(diào)整。
第十一條 參保人員按規(guī)定向縣（區(qū)）級醫(yī)療保障行政部門或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交門診慢特病認定申請，按《認定標準》提供相應的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等門診慢特病申請資料。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應按照相關規(guī)定與要求，對參保人員的申請組織審核認定，并將審核結(jié)果及時告知申請人。
第十二條 組織認定時，原則上應抽取具有高級職稱的醫(yī)學專家組建專家組，依據(jù)《認定標準》實施認定并出具認定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認。
第十三條 通過信息化手段，進一步優(yōu)化門診慢特病申請受理、認定流程、經(jīng)辦服務。將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。對有手術記錄且診斷明確、符合認定標準的惡性腫瘤、血管支架植入術后、心臟冠脈搭橋術后、器官移植術后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）等病種，應及時受理、辦結(jié)。
第十四條 本市原有的、不在省定《病種目錄》范圍內(nèi)且國家已賦病種編碼的門診慢特病病種，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，與省定政策有序銜接；已認定門診慢特病的人員繼續(xù)按原規(guī)定享受保障待遇，不再認定增加新的人員。
第十五條 依據(jù)病種認定標準，細化慢特病待遇享受期，對門診慢特病待遇享受期滿申請復審的人員定期組織開展復審。參保人員在待遇享受期滿后未重新申請或在待遇享受期內(nèi)未發(fā)生慢特病門診費用的，門診慢特病待遇自動取消。
第四章 支付范圍
第十六條 統(tǒng)一執(zhí)行省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），不得自行調(diào)整。《用藥目錄》內(nèi)的醫(yī)藥費用由醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付。市級醫(yī)療保障行政部門在《目錄》實施過程中發(fā)現(xiàn)重大問題，或發(fā)現(xiàn)臨床確需使用而未納入《目錄》范圍的藥品，及時向省級醫(yī)療保障行政部門報告或提出調(diào)整建議。
第十七條 根據(jù)省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定，以下藥品不納入《用藥目錄》：
（一）未納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品；
（二）與門診慢特病病種門診治療無關的藥品；
（三）明確不得在門診使用的藥品；
（四）輔助類或滋補類的藥品；
（五）其他不適宜門診使用的藥品等。
第十八條 根據(jù)省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定，有下列情況之一的藥品，直接調(diào)出《用藥目錄》：
（一）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》調(diào)出的藥品；
（二）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；
（三）國家及省規(guī)定的其它情形。
第十九條 《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照省定《用藥目錄》編碼，及時做好編碼對照和系統(tǒng)更新維護工作。
第二十條 門診慢特病病種的診療項目和醫(yī)用耗材按省級醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
第五章 保障待遇
第二十一條 經(jīng)認定符合條件的參保人員，自申請認定通過起享受門診慢特病保障待遇。
第二十二條 參保人員在確認的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診醫(yī)藥費用，一個年度內(nèi)比照一次住院處理的規(guī)定進行結(jié)算。
第二十三條 市級醫(yī)療保障行政部門結(jié)合當?shù)貙嶋H及基金承受能力，合理設置門診慢特病醫(yī)�；鹌鸶毒�、報銷比例，分病種合理設置年度支付限額，并報省級醫(yī)療保障行政部門備案。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診慢特病起付線、報銷比例暫按照原有政策執(zhí)行。每個病種單獨設置年度支付限額（見附表），城鎮(zhèn)職工暫限兩個病種，年度支付限額合并計算；城鄉(xiāng)居民不限病種，年度支付限額不超過4000元；與住院合并計算的病種除外。上述待遇政策將適時調(diào)整。
城鎮(zhèn)職工原病種炎癥性腸病變更為潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩�。宦阅I功能不全變更為慢性腎臟病、腎病綜合征。
取消城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民原病種骨壞死、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎。
第二十四條 參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時，只計算一次起付線。
第二十五條 參保人員門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。
第二十六條 對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月，醫(yī)�？蓪嵭邪撮L期處方結(jié)算。
第二十七條 探索建立門診慢特病的基層就醫(yī)費用統(tǒng)籌保障、護理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導實現(xiàn)分級診療。
第二十八條 建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門診慢特病醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。逐步開通異地門診慢特病直接結(jié)算，提高退休異地安置人員、長期駐外人員等參保群體手工報銷結(jié)算的便捷性。
第六章 服務管理
第二十九條 經(jīng)市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認，門診慢特病參保人員應選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行門診治療。創(chuàng)新服務機制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務。探索開展處方外配醫(yī)保結(jié)算服務。
第三十條 參保人員確定的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點醫(yī)藥機構(gòu)的，可向市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請并辦理變更手續(xù)。
第三十一條 參保人員應遵守門診慢特病管理相關規(guī)定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：
（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)�；鸬模�
（二）經(jīng)查實不符合門診慢特病病種認定條件的；
（三）其他應取消門診慢特病資格的情形。
第三十二條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫(yī)療服務等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點醫(yī)藥機構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。
第三十三條 加強門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強門診慢特病管理內(nèi)控制度建設，完善病種認定、待遇支付、費用結(jié)算、申訴處理等政策，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務管理體系，確保業(yè)務經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。
第七章 附則
第三十四條 本辦法由市級醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自發(fā)布之日起施行。
第三十五條 具體經(jīng)辦流程由市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定。
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